契約担当者名

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    ご契約者様は18歳以上ですか？必須

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    お客様姓名（全角）必須


    （全角文字のみ）

    お客様姓名カナ（全角カタカナ）必須


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    市区町村必須

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    生年月日必須

    電話番号（配送時の連絡先）必須


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    （半角のみ: メールアドレス）

    お水の種類を選択してください必須

    プランを選択してください必須

    お水の本数を選択してください必須

    ウォーターサーバーの種類を選択してください必須

    冷水チャイルドロックの「あり・なし」を選択してください。必須

    備考

    初回の配送希望日を選択してください。必須


    （半角数字のみ: 8桁[YYYYMMDD]）

    配送周期を選択してください必須

    配送曜日を選択してください。必須

    配送時間帯を選択してください。必須

    配送伝票の備考に記載したい文言等ありましたらご入力ください。

    ※（例）玄関前に置配でOKです、犬がいるので裏口へ回って下さい、など

    お支払方法必須

    ※弊社にてお申込確認後、お電話にてご連絡致します。

    　ご連絡が取れない場合、水のご注文はお受けいたしかねます。